+COVID-19: já próximo de dois em três com imunidade induzida artificialmente e/ou naturalmente!

 

 

António de Sousa Uva

 

A vacinação da população continua a progredir e já estaremos com dois em cada três cidadãos com imunidade, considerando também a imunidade natural adquirida, e três em quatro com algum grau de imunidade. A variante delta (e a plus ou “premium”, para quem preferir) eclipsou todas as outras e estamos a atingir o início da descida da actual onda pandémica. Tal como estava previsto o perfil de consumo de cuidados hospitalares tem sido bem diverso da anterior onda do período periNatal, ainda que provavelmente atinjamos os quatro dígitos (muito magros) de internamentos e o seu aumento ainda vá permanecer por mais algumas (escassas) semanas.

 

O que concentra a atenção de todos actualmente é, essencialmente, a grelha de avaliação de risco e a vacinação dos jovens dos 12 aos 15 anos e esta semana teremos, por certo, novidades nesse domínio. A tal propósito existem muitas questões que determinam alguma reflexão, entre as quais emergem muitas interrogações, como por exemplo:

 

As grelhas (ou matrizes) de avaliação de risco devem apontar tendências que ajudem a tomar decisões de gestão de risco e as variáveis que as compõem, frequentemente, não são independentes. Não ter isso em conta poderá dificultar a qualidade desses indicadores?

 

As questões de natureza ética colocam-se, essencialmente, quando existem diversos “valores” em causa. Quais os valores que se devem sobrepor quando essa “conflitualidade” se instala?

 

Os direitos, liberdades e garantias individuais devem ser “sacrificados” em função de um qualquer objectivo comunitário?

 

Qual o melhor equilíbrio entre as questões da Economia e da Saúde?

 

Manter-se-á o baixo controlo fronteiriço português? O pico turístico deste tempo quente que importância tem no controlo da pandemia?

 

Entretanto, as escolas estão em férias grandes (o que é uma boa ajuda ao actual surto pandémico) e tudo leva a crer que até ao fim do verão a imunidade de grupo seja atingida (qualquer que seja esse valor já que, tradicionalmente, a adesão dos portugueses às vacinas é, há muito, das melhores do mundo). Isto num contexto de incerteza da ocorrência de mutações que os vírus vão sofrendo (e que por certo ainda sofrerão) e, mais objetivamente ainda, da somítica disponibilidade de doses de vacina sempre constrangida pela regra da entrega ser, sistematicamente, inferior ao acordado.

 

E o descanso (e agora as férias) dos profissionais de saúde? Não estarão já em suficiente exaustão profissional e emocional?

 

É bom recordar que o burnout (profissional) atinge, essencialmente, os trabalhadores mais dedicados ao seu trabalho e que nele colocam as mais elevadas expectativas.

 

Será urgente definir estratégias adequadas de fomento de um bom equilíbrio entre as exigências do trabalho e a saúde (e segurança) de quem trabalha?

 

Ou a opção é algo semelhante ao que aconteceu com o cavalo do inglês?

 

Oxalá o bom senso (e outra sensatez) seja o denominador comum da gestão de risco e o caminho pan-epi-en demia se faça sem sobressaltos e “populismos” desadequados à nossa actual fase pandémica.

 

Estou certo que tal acontecerá!   

+COVID-19: a propósito das grelhas de avaliação de risco.

 António Sousa-Uva

Eis-nos instalados, há cerca de quatro semanas, num amplo debate sobre a matriz de avaliação de risco pandémico. Tendo estudado, copiosamente, esse tema na preparação da nossa Agregação, há cerca de vinte anos, vem-nos à memória, muitas vezes, posteriores (e demoradas) discussões com alguns doutorandos e outros alunos (incluindo mestrandos) sobre aspectos de “risk assessment” (que traduzimos como diagnóstico das situações de risco e não avaliação do risco) de riscos profissionais (Sousa Uva, 2010). É tão grande esse interesse científico que criámos, há muito, uma unidade curricular de “Avaliação e gestão do risco em Saúde Ocupacional” no ensino pós-graduado.

Convirá desde logo afirmar que somos muito críticos em relação à utilização de “grelhas de avaliação de risco”, essencialmente, porque essa utilização é, quase sempre, muito redutora do processo da denominada “caracterização do risco” muitas vezes apelidada “análise de risco” (conceito que há muito não utilizamos por ser referido frequentemente com significados muito díspares, até por estudiosos e investigadores). E o risco (agora sem grelha) é de algumas abordagens dessa matéria se transformarem numa “conversa de surdos sem linguagem gestual”.

Confesso, todavia, que, apesar disso, reconheço a utilidade das grelhas. Essencialmente, na fase de identificação dos factores que estão na origem desse risco (factores de risco) e numa perspectiva dinâmica de evolução (preferencialmente categorial) numa dimensão de gestão do risco. Dito de outra forma, a perspectiva é mais de tendências do que de escalas que, quando numéricas, muitas vezes são “abusivamente” interpretadas (quase sempre fora do contexto em que foram criadas…). É tão certa essa perspectiva que orientámos uma tese de doutoramento que demonstrou, nas mesmas situações de trabalho, resultados opostos de avaliação consoante as grelhas utilizadas.

Vem isto a propósito das grelhas de risco, também denominadas matrizes, desenvolvidas para monitorizar a evolução da pandemia numa perspectiva, essencialmente, de necessidade (ou não) de aplicação de medidas de gestão do risco que habilitem o poder político na decisão de impor medidas, essencialmente de “damage control” ou de mitigação. No caso de uma pandemia a necessidade de sensatez na sua interpretação escala já que a avaliação é feita com um grau de incerteza enorme decorrente do fenómeno estar a acontecer. Ilustre-se o que se disse com o que já é conhecido das estirpes do vírus ao longo do tempo e o seu efeito pandémico indiscutível. E alguém sabe o que estará ainda para vir numa perspectiva diferente da tendência?

O problema, quase sempre, não se situa só na grelha de análise mas, outrossim, na interpretação de resultados a montante da decisão que se toma. E essa é a principal questão: as grelhas ajudam na tomada de decisão mas não a determinam. Tal significa que devem (os resultados) ser interpretados de forma inteligente e igualmente muito sensata, já que a aplicação da grelha é sempre um meio e nunca um fim, seja do que for.

O que propomos é que, seja qual for a grelha a que se recorra para “risk assessment”, a sua interpretação seja feita, sempre, como um recurso “instrumental” que “ajuda” na tomada de decisão e que nunca deve ser confundida com um “instrumento de medida” infalível como é, po exemplo, sugerido pela utilização cega dos “cut off” ou limiares.

É que a Saúde Pública, pela sua dimensão social, política e inter e transdisciplinar, é um pouco mais complexa que quaisquer abordagens exclusivamente técnicas que, pelo resultado de um qualquer exame complementar de diagnóstico, determinam a presença ou a ausência de algo. Por outras palavras, a utilização de grelhas (ou matrizes, se se preferir) não tem o papel de uma balança na definição do “peso certo”. A decisão em Política julgamos ser ainda mais complexa e, é bom lembrar, que todos dependemos dela!

 

 NOTA: Publicado inicialmente em Healthnews.

Bibliografia

·      Sousa Uva A.  Diagnóstico e Gestão do Risco em Saúde Ocupacional. Lisboa:  ACT, 2010, 2ª ed, isbn:978-898-8076-02-1. 

+COVID-19: já próximo de três em cada quatro com alguma imunidade

Antonio Sousa-Uva

 

A vacinação da população avança a bom ritmo e não andaremos longe de três em cada quatro com algum grau de imunidade, considerando também a imunidade natural adquirida. As novas estirpes vão aparecendo e assim acontecerá se não não tivermos uma “panpolítica” de saúde para esta pandemia arriscando-nos a obter sucessivas imunidades de grupo para partículas virais que deixam de circular e dão lugar a novas variantes. Existe o risco do “egoísmo” de alguns deixar circular livremente a partícula viral em outras populações podendo emergir novas estirpes, actualmente já próximas dos dois dígitos, que podem regressar e “fintar” a imunidade adquirida (natural ou artificialmente).

Aparentemente e na actualidade, para a estirpe que se vai tornando dominante em Portugal, só aproximadamente dois em cada cinco terão imunidade mais eficaz o que faz brotar a actual nova vaga que não terá, por certo, a gravidade da anterior (perinatal e janeiro) uma vez que, ainda por cima, a imunidade é bem maior nos grupos mais vulneráveis.

Tal objectiva-se, de resto, nos diversos indicadores da evolução da pandemia em que o actual aumento de casos, consequência das propriedades da partícula viral circulante e do acréscimo de circulação e de comunicação de pessoas, não se acompanha de um maior número de óbitos e de grande pressão das unidades de prestação de cuidados de saúde (infelizmente o verdadeiro “gatilho” de respostas de políticas públicas mais “musculadas” como já antes referi em outro texto).

Os grupos etários dos vinte aos cinquenta anos (com inferior taxa de cobertura vacinal) que, quase não tendo manifestações clínicas da doença, não lhe atribui, muitas vezes, muita importância e ainda os grupos inferiores a dezoito anos tornam-se, agora, o alvo da partícula. Tal, associado ao aumento da transmissibilidade da actual variante estará, por certo, na origem da actual nova vaga, para já, em três ou quatro países da Europa.

Tal deve determinar, para além de estratégias de vacinação “mais inteligentes” como têm vindo a ser implementadas, a procura activa de casos “invisíveis” através da testagem proactiva nos grupos etários agora mais atingidos e no seu subsequente isolamento. As actuais políticas públicas de Saúde Pública respondem a essa necessidade, ainda que as unidades de Saúde Pública “extenuadas ou mesmo exauridas” continuem com insuficientes recursos (não têm a visibilidade dos Cuidados Intensivos).

É que, com o actual ritmo de vacinação, em cada quinzena, estamos a imunizar cerca de 15% da população (pelo menos para prevenir a doença grave) mas a imunidade demorará muitas semanas a ser obtida quer pela variabilidade da imunoterapia, quer pela variabilidade individual!

Entretanto, as escolas vão para férias grandes (o que é uma boa ajuda) e a vacinação de jovens com idade inferior a 18 anos emergirá por certo com o aumento da disponibilidade de vacinas o que perspectiva maior dificuldade da partícula viral circular.

No meio disto tudo uma coisa permanece: a necessidade de todos e de cada um de nós manter as atitudes e os comportamentos indispensáveis a dificultar a circulação do vírus porque, tal como o provérbio “quem porfia mata caça”, tudo se pode resumir a que para se obter um qualquer objectivo é preciso uma boa dose de paciência e uma não menor determinação. Na pandemia não será diferente.

Nota: Publicado inicialmente em Healthnews

António de Sousa Uva, médico e professor, 2021

+COVID-19: com uma semana de atraso em relação ao previsto, no mundo, quase 200 milhões de casos registados e mais de 4 milhões de óbitos!

 

Antonio Sousa-Uva

Entre nós, a partir da semana de 4 de julho, o aumento de novos casos “galopa” (mantidamente acima dos 3000 casos diários) e as medidas tomadas revelam-se insuficientemente eficazes na actual onda pandémica. O certificado digital, gradualmente, torna-se uma espécie de “gazua” para diversos acontecimentos e actividades sociais do dia-a-dia e, dessa forma, as atitudes e comportamentos são gradualmente hipovalorizados já que a interpretação é que “o ovo já está carimbado” … o que não se pode dizer que seja uma medida ideal de gestão do risco.

Os Conselhos de Ministros das 5ª feiras já tem este ponto da agenda cativo e as subsequentes conferências de imprensa passam a concentrar o que antes era abordado diariamente, muitas vezes por diversas vezes, pela área da Saúde. Também a definição de alto e baixo risco continua a não ter em conta variáveis individuais como é, concretamente, o exemplo da vacinação. E rapidamente se instalam referências a uma espécie de inutilidade da vacina completa, qual exemplo prático concreto das dificuldades de “comunicação do risco” já antes identificadas. É difícil de compreender, mas acontece!

Em relação às estirpes e variantes já estamos no lambda e ainda estará longe a vigésima quarta letra do alfabeto grego (“quando lá chegar o Omega é meu …!”). Concretamente a variante delta já domina largamente em todo o país e o pseudo-cordão sanitário dos fins de semana fina-se (e bem!), presumindo-se que a partícula viral se adapta mal aos ciclos de trabalho das sociedades modernas ainda que se compreenda o intuito de reduzir o contacto entre pessoas.

A fadiga pandémica também “galopa” e a receptividade a medidas de distanciamento está tão exaurida que o actual tempo de férias e tempo quente aprofundam muito o desconforto de sermos todos “agentes de Saúde Pública”. A vacinação também “galopa” com um intenso esforço nacional do SNS e do poder local, ainda que os modelos organizativos nem sempre sejam perfeitos.

Os “treinadores de bancada”, mesmo oriundos do Ensino e Investigação, crescem de novo como gramíneas e instala-se, de novo, uma floresta de opiniões muitas vezes “travestidas” de conteúdo científico. Convirá então reafirmar que o conhecimento (no seu sentido mais amplo que também engloba, por exemplo,  o empirismo) e as opiniões são indispensáveis à definição de políticas públicas de saúde mas não se devem confundir com elas.

Assim reage a população portuguesa à quarta vaga pandémica (presumindo-se a terceira encavalitada na segunda do final do ano passado). Ainda haverá quinta antes do vírus se tornar endémico? Espera-se que, pelo menos, a emergência de Saúde Pública termine ou, pelo menos, se torne não crítica para retomarmos a anterior malha e funcionamento social. 

Deve-se recordar que uma emergência pandémica desafia sempre a ordem estabelecida e deve ser perspectivada como uma situação de excepção que atinge todos os cidadãos e  que os valores comunitários podem interferir com as liberdades e garantias de cada um de nós. Exige-se, por isso, uma imensa dose de paciência e o reforço da determinação em dificultar ao máximo a transmissibilidade e ainda mais quando a partícula viral se vai adaptando, agravando as condições de circulação do vírus e a gravidade da sua expressão clínica. Contudo, não são a paciência nem a determinação que mais se respiram neste verão de 2021.

 

António de Sousa Uva, médico e professor

Lisboa, 12 de julho de 2021